姓名

生源地区

学院

专业

性别

身份证号

班级

学号

家庭住址及通讯方式

本人申请退学原因

 学生本人签字：

                                          家长签字：

年     月     日

学生学习表现及学院对其所做的工作情况

学院副书记：

（盖公章）

年     月     日

院务会

意见

院  长：

（盖公章）

年     月     日