姓名

学院

班级

性别

专业

学号

参加学校联合培养项目名称、时间

申请保留

学籍时间

            年   月   日——          年   月   日

我已知道学校保留学籍的有关规定，保留学籍期满若我未按时办理复学手续，我同意学校在应复学学期开学第三周对我按自动退学处理。

学生（签字）                 

                                                                年   月   日

家 长

意 见

                签字：                      年   月   日

学 院

审 批

意 见

                签字：                      年   月   日

教务处

审 批

意 见

                签字：                      年   月   日

备注