姓名

学院

班级

性别

专业

学号

休 学

原 因

申请休学

时间

            年   月   日——          年   月   日

我已知道学校休学的有关规定，休学期满若我未按时办理复学手续，我同意学校在应复学学期开学第三周对我按自动退学处理。

学生（签字）                 

                                                                年   月   日

家 长

意 见

                签字：                      年   月   日

学 院

审 批

意 见

                签字：                      年   月   日

教务处

审 批

意 见

                签字：                      年   月   日

备注